अन्य व्यक्तिले दिने धरौट वा जेथा जमानीको लिखतको ढाँचा लिखितम् …………………… को नाति/नातिनी ……………………..को छोरा/छोरी
………………… जिल्ला……………..न.पा./गाउँपालिका वडा नं. …. बस्ने …….. वर्ष ………….. को ………. आगे वादी नेपाल सरकार प्रतिवादी …………………….. समेत भएको ……………… मुद्दामा यस विभागको मिति …………… को आदेश अनुुसार प्रतिवादी ………………..बाट रु.
………. अक्षरेपि……………..धरौट वा सो बराबरको जेथा जमानत माग्ने आदेश भएकोमा उक्त धरौट बापत निजले धरौट/जेथा जमानत राख्न नसकी सो को लागि मलाई अनुरोध गरेकाले निजको तर्फबाट मैले रु. ……………………. (अक्षरेपि ……………. ) धरौट बापतको नगदै रकम/बैंक ग्यारेण्टी दाखिला गरेको छु । उक्त धरौटी वा जेथा जमानत बुझी लिई निजलाई तारेखमा राखी पाउँ रमेरो देहायको घर जग्गा जमानत राख्न मेरो मन्जुर छ । विभागबाट तोकेको समय र स्थानमा निजलाई उपस्थित गराउने छु, । उपस्थित गराउन सकिन भने मुलुकी ऐन अ.वं. १२४क नं. बमोजिम जमानत दिएको सम्पत्ति वा मेरो अरु कुनै सम्पत्तिबाट असुलउपर गरेमा मन्जुर छ भनी मेरो मनोमान राजीखुसीले ……………….को रोहबरमा यो जेथा जमानीको कागज गरी दिएँ ।